Версия для слабовидящих Версия
для слабовидящих
Логотип
БУ «Красночетайский ЦСОН» Минтруда Чувашии

Образец заявления

 

 

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

_________________________________________

(наименование органа поставщика социальных услуг, в который предоставляется заявление)

От_______________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 

_________________________________________

 

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

 

__________________________________________

 

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

 

__________________________________________

 

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)

 

__________________________________________

 

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

 

От*(1)_____________________________________

 

 

___________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество(при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)

 

___________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя)

                                                                                 __________________________________________

                                                                                 (реквизиты документа, подтверждающие личность

                                                                                  представителя)

 

                                                                                __________________________________________

 

(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

 

 

Заявление

о предоставлении социальных услуг

 

Прошу  предоставить  мне   социальные  услуги  в  форме  социальногообслуживания________________________________________                                                                                
оказываемые                                                                                                                      (указывается форма социального обслуживания )
_______________________________________________________________________________________________________.
(указывается  желаемый  (желаемые) поставщик  (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________________________________________________.
                                                                (указываются  желаемые  социальные
________________________________________________________________________________________________________.
                                                         услуги и периодичность их предоставления)
 
  В  предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам*(2): ____________________________       
  _______________________________________________________________________________________________________
                      (указываются  обстоятельства,  которые  ухудшают  или
  _______________________________________________________________________________________________________.
                       могут  ухудшить  условия   жизнедеятельности   гражданина)
 
 Условия проживания и состав семьи: _________________________________________________________________________.
                                                                               (указываются  условия  проживания  и  состав  семьи) 
 
 Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9
Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"*(4)  для  включения   в  реестр   получателей  социальных  услуг:
 
 ________________________.
          (согласен / не согласен)
 
 
___________ (_________________________)                                                                            "___" _______________20___ г.
     (подпись)                      (Ф.И.О.)                                                                                                   (дата заполнения заявления)
 
____________________________
     *(1) Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается    лицом или  государственным органом, органом местного  самоуправления,   общественным
объединением, представляющим интересы гражданина
     *(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря  2013 г.  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания      граждан в
Российской Федерации"
     *(3) Статьи 31 и 32  Федерального  закона  от  28  декабря   2013 г.  N 442-ФЗ "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в   Российской
Федерации"
     *(4) Собрание законодательства Российской  Федерации,  2006,   N 31,ст. 3451; 2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;  2013,  N 30,ст. 4038.