Приложение № 1
к Типовому положению
о пункте проката предметов первой
необходимости для новорожденных
Директору _БУ «Красночетайский ЦСОН»____
Минтруда Чувашии_____________________
(наименование организации)
Храмовой Н.Н.________________________
(фамилия, имя, отчество )
________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________,
_____________________________________________,
(дата рождения, контактный телефон
гражданина)
_____________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
_____________________________________________,
личность (серия, номер, дата выдачи и
наименование выдавшего органа)
_________________________________________________________
_____________________________________________
(сведения о месте проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении во временное пользование предметов первой
необходимости для новорожденных
Прошу предоставить следующие предметы первой необходимости для новорожденных _______________________________________________________
(наименование предметов первой необходимости
__________________________________________________________________________________________
для новорожденных)
во временное пользование на период с ____ __________________ 20__ г. по
____ ___________________ 20___г.
К заявлению прилагаю:
|
№ пп |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
С целью получения предметов первой необходимости для новорожденных даю согласие на обработку персональных данных (путем сбора, систематизации, хранения) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных».
__________________ (_______________________________) ____ ________________ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее – при наличии)
_______________
Приложение № 2
к Типовому положению
о пункте проката предметов первой
необходимости для новорожденных
Журнал учета выданных предметов первой необходимости для новорожденных
|
№ пп |
Дата |
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
Адрес места жительства |
Наименование предмета первой необходимости для новорожденных |
Инвентарный номер предмета первой необходимости для новорожденных |
Номер, дата договора |
Срок возврата |
Подпись получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________
Приложение № 3
к Типовому положению
о пункте проката предметов первой
необходимости для новорожденных
И Н Ф О Р М А Ц И Я
о предоставленных пунктом проката предметах первой необходимости для новорожденных
за ____ квартал ________ года
______________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания)
|
№ пп |
Категории семей |
Количество человек |
Наименование предмета первой необходимости для новорожденных |
Количество предметов первой необходимости для новорожденных, шт. |
|
|
за отчетный квартал |
с начала года |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
1. |
Студенческие семьи |
|
|
|
|
|
|
2. |
Молодые семьи |
|
|
|
|
|
|
3. |
Семьи с единственным родителем (усыновителем) |
|
|
|
|
|
|
4. |
Многодетные семьи |
|
|
|
|
|
|
5. |
Семьи, среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Чувашской Республике |
|
|
|
|
|
|
6. |
Семьи, в которых дети находятся в социально опасном положении, а также семьи, в которых родители или иные законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними |
|
|
|
|
|
|
7. |
Семьи, в которых воспитывается ребенок-инвалид |
|
|
|
|
|
|
8. |
Семьи, в которых воспитывается ребенок с ограниченными возможностями здоровья |
|
|
|
|
|
|
9. |
Семьи, в которых воспитываются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
|
|
|
|
|
10. |
Семьи, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
11. |
Семьи, в которых один или оба родителя являются несовершеннолетними |
|
|
|
|
|
|
12. |
Семьи участников специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей |
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
Директор организации ________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.