Приложение № 1
к Типовому положению
о пункте проката предметов первой
необходимости для новорожденных
Директору _БУ «Красночетайский ЦСОН»____
Минтруда Чувашии_____________________
(наименование организации)
Храмовой Н.Н.________________________
(фамилия, имя, отчество )
________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________,
_____________________________________________,
(дата рождения, контактный телефон
гражданина)
_____________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
_____________________________________________,
личность (серия, номер, дата выдачи и
наименование выдавшего органа)
_________________________________________________________
_____________________________________________
(сведения о месте проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении во временное пользование предметов первой
необходимости для новорожденных
Прошу предоставить следующие предметы первой необходимости для новорожденных _______________________________________________________
(наименование предметов первой необходимости
__________________________________________________________________________________________
для новорожденных)
во временное пользование на период с ____ __________________ 20__ г. по
____ ___________________ 20___г.
К заявлению прилагаю:
|
№ пп |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
С целью получения предметов первой необходимости для новорожденных даю согласие на обработку персональных данных (путем сбора, систематизации, хранения) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных».
__________________ (_______________________________) ____ ________________ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее – при наличии)
_______________